住院病案首页是住院病案的缩影，是病案信息最集中､最核心､最主要的部分｡住院病案首页的填写质量对医院的医疗质量分析及管理､DRGs的实施以及公立医院绩效考核的相关数据支撑等都有着举足轻重的作用，而诊疗信息又是住院病案首页中的重中之重｡因此，住院病案首页填报质量的高低从某种程度上反映出一所医院医疗质量的高低｡

某县级二甲医院通过随机抽查2020年1月1日一12月31日出院的4414份住院病案首页，发现病案首页存在以下问题:

1.手术及操作错漏

(资料图片)

(1)主要手术及操作选择错误， 如子宫肌瘤患者将“宫腔镜检查术”排第一位，将“子宫病损切除术”排第二位;外伤骨折的患者将“石膏绷带固定”排第一位，将“骨折切开复位内固定术”排第二位;

(2)其它手术及操作漏填， 如“全髋关节置换术”只录入这一个手术名称，而没有同时录入假体材料名称“髋轴面，金属与聚乙烯”;因阑尾炎和肠系膜脂肪瘤同时做了两个部位的切除，但手术只录入了“阑尾切除术”｡原因主要是住院医师没有掌握国际疾病分类手术及操作的选择原则，没有将与主要诊断相对应的难度最大最复杂的手术列为主要手术，而是错误的按时间顺序进行排列，对同台做的多个手术容易漏填，甚至部分医师还存在操作类不用填写在住院病案首页上的错误认识｡

2.主要诊断填写错误

(1)诊断过于笼统， 如将“腔隙性脑梗死”､“多发性脑梗死”､“基底节脑梗死”等都诊断成“脑梗死”，将“慢性浅表性胃炎”､“慢性萎缩性胃炎”都诊断成“慢性胃炎”;

(2)可以合并的未选择合并诊断， 如“肾积水伴输尿管结石”和“肾结石”未写成合并诊断“1肾积水伴肾输尿管结石”，“阴道前壁脱垂”和“阴道后壁脱垂”未写成合并诊断“阴道前后壁脱垂”;

(3)主要诊断选择错误， 如多处骨折将未手术治疗的“锁骨骨折”放在主要诊断，而将手术治疗的“肱骨骨折”放在次要诊断;究其原因主要是临床医师习惯按照临床诊断名称去填写，对主要诊断选择原则理解不准确，对国际疾病分类相关知识学习和掌握的不够，科室组织相关方面的学习和讨论也非常少｡

其次遇到患者出院诊断多，并发症多或模棱两可不好选择主要诊断的时候主动与编码专业人员沟通和讨论的也很少｡

最后在诊断名称录入过程中不能很好的掌握查找方法，遇到找不到的诊断不能灵活变换关键字，而随便录入一个相近的或错误的诊断｡

3.离院方式填写错误

离院方式作为住院病案首页信息中的内容是评价和分析住院病案首页数据质量的指标，它填写的准确性和完整性对住院患者疾病转归的统计有较大影响”｡

目前的离院方式有:医嘱离院､医嘱转院､医嘱转社区/乡镇卫生院､非医嘱离院､死亡､其他｡抽查中通过查阅病程记录和出院小结，发现一些非医嘱离院､医嘱转院和医嘱转乡镇卫生院的病案仍然选择了医嘱离院｡分析原因主要是住院医师对离院方式信息不够重视，缺少规范书写病案的责任心，没有意识到住院病案首页中的离院方式要和病程记录和出院小结的情况相吻合;还有一部分医师尤其是新上岗医师对什么是医嘱转院､医嘱转社区和非医嘱离院的含义不了解，比如会将患者自行转院的情况选择成“医嘱转院”，而正确的应该是“非医嘱离院”｡

4.门诊诊断错漏

门诊诊断错填是因为住院医师住院病案首页填写的门诊诊断与患者住院证上的诊断不一致，而是按照人院诊断或出院诊断进行了复制粘贴。门诊诊断漏填是因为住院部办理入院的医保系统使用的疾病编码库与医院HIS中使用的疾病编码库不一致，导致一些对应不上的诊断不能生成标准的编码，而医师又没有修改成标准的诊断名称，导致门诊诊断出现空项｡

5.其它缺陷

部分医师对肿瘤的概念含糊不清，将病理报告中的“增生､囊肿､息肉”等情况写成良性肿瘤的诊断，将良性肿瘤的诊断又写成“囊肿､息肉”等，还有很多医师不理解病理诊断和编码的意义，误将疾病诊断填写在病理诊断处，导致病理诊断错填漏;抢救次数及成功次数漏填及损伤中毒外因错填等均是由于医师对这部分信息不够重视，认真仔细程度不够草草带过，这样会导致住院病案首页生成的统计数据不准确，在相关部门判断医疗质量时提供错误的信息｡

来源 | 中国病案

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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